Dane osobowe:

    Nazwisko (wymagane)

    Imię (wymagane)

    Tytuł naukowy

    Specjalność

    Numer wykonywania zawodu (PWZ)

    Dane kontaktowe:

    Telefon kontaktowy (wymagane)

    Adres email (wymagane)

    Dane do faktury:

    Nazwa firmy

    Adres

    NIP

    Adres zamieszkania:

    Ulica ,nr (wymagane)

    Miejscowość (wymagane)

    Kod pocztowy (wymagane)

    Pozostałe:

    Preferowane jedzenie

    Jak Państwo dowiedzieli się o kursie?

    Zapytanie/Uwagi

    Regulamin:

    Aby wysłać formularz należy zaznaczyć wszystkie okna:

    Zapoznałam/em się i akceptuję warunki regulaminu szkoleń prowadzonych przez firmę Fizjoterapia i Klinika Stomatognatyczna

    Zgadzam się na przesyłanie faktury VAT drogą elektroniczną

    Wyrażam zgodę na wykonywanie zdjęć fotograficznych w trakcie trwania kursu