Dane osobowe:

Nazwisko (wymagane)

Imię (wymagane)

Tytuł naukowy

Specjalność

Numer wykonywania zawodu (PWZ)

Dane kontaktowe:

Telefon kontaktowy (wymagane)

Adres email (wymagane)

Dane do faktury:

Nazwa firmy

Adres

NIP

Adres zamieszkania:

Ulica ,nr (wymagane)

Miejscowość (wymagane)

Kod pocztowy (wymagane)

Pozostałe:

Preferowane jedzenie

Jak Państwo dowiedzieli się o kursie?

Zapytanie/Uwagi

Regulamin:

Aby wysłać formularz należy zaznaczyć wszystkie okna:

Zapoznałam/em się i akceptuję warunki regulaminu szkoleń prowadzonych przez firmę Fizjoterapia i Klinika Stomatognatyczna

Zgadzam się na przesyłanie faktury VAT drogą elektroniczną

Wyrażam zgodę na wykonywanie zdjęć fotograficznych w trakcie trwania kursu